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发热的诊断

发热的诊断

  

  发热很少是单一病理过程,肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素,致使临床表现复杂,但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断。了解原因不明发热病因分布的频率,有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程、热型与临床特点,可分为急性发热(热程小于2周)、长期发热(热程超过2周,且多次体温在38℃以上)、和反复发热(周期热)。一般认为急性发热病因中感染占首位,其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断。感染性疾病在原因不明发热中占多数,以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿、泌尿系感染、胆道感染为多见,结核病居第二位,其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者,依次为淋巴瘤、恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤,在原因不明发热中所占比例较既往增高。
  原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断,热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短,呈渐进性消耗衰竭者,则以肿瘤为多见。热程长,无中毒症状,发作与缓解交替出现者,则有利于血管-结缔组织病的诊断。在原因不明发热诊治过程中,要密切观察病情,重视新出现的症状和体征,并据此做进一步检查,对明确诊断很有意义。
  一、病史与体格检查
  详细询问病史(包括流行病学资料),认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急,发热期限与体温的高度和变化。有认为畏寒多数提示感染,然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒,说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于严重的细菌感染(肺炎双球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎急性胆囊炎等)、疟疾、输血或输液反应等。在结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头昏、头晕、头痛、乏力、食欲减退等非特异症状,无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状,有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状,如剧烈头痛、呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等,则提示病变在中枢神经系统,应考虑脑炎、脑膜炎。老年患者有严重感染时,常有神志变化,而体温不一定很高值得注意。
  询问流行病学史,如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史,与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史、牛羊接触史等,在诊断上均有重要意义。有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。
  二、分析热型
  临床上各种感染性疾病具有不同的热型,在病程进展过程中,热型也会发生变化。因此,了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后,均有一定的参考意义。
  (一)按温度高低(腋窝温度)
  分为低热型(<38℃)中热型(38-39)、高热型(39~40℃)、超高热型(>40℃)。
  (二)按体温曲线形态分型
  如稽留热、弛张热、间歇热、双峰热、消耗热、波状热、不规则热等。热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度、量和释放人血的速度,这些均影响体温调定点上移的高度和速度。
  三、区别感染性发热与非感染性发热
  (一)感染性发热
  感染性发热多具有以下特点:
  1、起病急伴有或无寒战的发热。
  2、全身及定位症状和体征。
  3、血象:白细胞计数高于1.2x109/L,或低于0.5109/L。
  4、四唑氮蓝试验(NBT):如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染,有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别。(正常值<10%)应用激素后可呈假阴性。
  5、C反应蛋白测定(CRP):阳性提示有细菌性感染及风湿热,阴性多为病毒感染。
  6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高:正常值为0~37,增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断,当除外妊娠、癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性。
  (二)非感染性发热
  非感染性发热具有下列特点:
  1、热程长超过2个月,热程越长,可能性越大。
  2、长期发热一般情况好,无明显中毒症状。
  3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大
  四、实验室和辅助检查
  要根据具体情况有选择地进行,结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规、病原体检查(直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测、分子生物学检测等)X线、B型超声、CT、MRI、ECT检查,组织活检(淋巴结、肝、皮肤黍膜)、骨髓穿刺等。
  对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值。鉴于临床上治疗问题,对长期发热原因不明者,除肿瘤外,可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度,选择特异性强、疗效确切、副作用最小的药物,如甲硝酸治疗阿米巴肝病、抗疟药治疗疟疾。大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药、抗风湿药等,这些药物均有副作用(如药热、皮疹、肝功能损害、造血器官损害等),如应用不当,反而延误病情。须注意此方法有它的局限性,就诊断而言,特效治疗的结果,一般否定意义较确诊意义大。如疑为疟疾者,用氯隆正规治疗无效,认为疟疾的可能性很小。